Chicago MOLA

MEMBERSHIP APPLICATION
Thank you for your interest in becoming a member! Please complete the application questions below.

APPLICANT INFORMATION

If you are a student, please indicate specialty(ies) of interest, which will facilitate matching you with attendings in those fields. If you are a non-physician professional, please choose "Not Applicable" and specify your area of ​​specialty or profesión”: / Si es un estudiante por favor indique la(s) especialidad(es) de interés, lo que facilitará encontrar asistentes en esos campos. Si no es un profesional medico seleccione “No aplicable” y especifique si área de especialidad o profesión”:
Please choose your interests / Por favor elija sus áreas de interés:







Please select your expected graduation year / month (Membership valid until the year of graduation) / Escoja el año/mes esperado de graduación (Membrecía valida solo hasta el año de graduación)

What year did you graduate from your highest degree? / ¿En qué año se graduó de su título más reciente?

















MOLA frequently likes to recognize and engage with members through our social media platforms when they participate in activities and events. / MOLA con frecuencia le gusta reconocer e interactuar con sus miembros a través de nuestras plataformas de redes sociales cuando participan en actividades y eventos.

Please share any social media handles you wish to use professionally and share with MOLA: / Por favor comparta cualquier red social que desee utilizar profesionalmente y compartirla con MOLA:
We at MOLA love to brag about our members! If you would like to be featured on our social media platforms and promotional materials, please include your headshot and a 2-3 sentence bio (Optional): / ¡En MOLA nos encanta dar a conocer sobre nuestros miembros! Si desea aparecer en nuestras plataformas de redes sociales y materiales promocionales, por favor incluya una foto suya de su rostro y una biografía de 2-3 oraciones (Opcional):

Click here to send us your picture / Haga click aquí para enviarnos su foto

MEMBERSHIP TYPE & DUES / TIPO DE MEMBRESIAS Y CUOTAS



(e.g., MD, DO, MD PhD)







(e.g., PA, RN, APN, Medical Administrator)





* Require a minimum volunteer commitment of 5 hr/ 2 events/year. / *requiere un compromiso mínimo voluntario de 5hrs/ 2 evento/año
* Membership valid until the year of graduation / Membresía válida hasta el año de graduación

JOIN MOLA MEMBERS COMMUNITY / ÚNETE A LA COMUNIDAD DE MIEMBROS DE MOLA

MOLA community is our tool to enhance members growth and development through collaboration and a virtual networking experience / La comunidad de MOLA es nuestra herramienta para mejorar el crecimiento y desarrollo de nuestros miembros mediante una experiencia de colaboración y red virtual. If you uncheck this box you can request the registration later writing to [email protected] / Si desmarcas esta casilla podrás solicitar la inscripción posteriormente escribiendo a [email protected]

MEMBERSHIP PAYMENT / PAGO DE MEMBRESIA

$
$
»
Apply coupon / Aplicar cupón
$
Refund policy: Any director, officer, or member of the Association may resign from any office or from the Association by submitting a written notice of resignation to the President or to any Board member. No dues shall be refunded to any resigning member, officer, or dir